CEREBROSPINAL FLUID

BAB I

PENDAHULUAN

1.1    LATAR BELAKANG

Pemeriksaan laboratorium merupakan hal yang terpenting dalam proses diagnosis suatu penyakit. Banyak informasi penting yang bisa didapatkan dari proses tersebut yang dapat digunakan sebagai dasar untuk menentukan langkah yang akan diambil terhadap pasien. Dengan demikian, proses pemeriksaan laboratorium memiliki  peranan vital bagi pasien. Pemeriksaan laboratorium terhadap pasien menggunakan bahan pemeriksaan yang berasal dari tubuh pasien. Pada prinsipnya semua organ dan cairan tubuh dapat diperiksa, namun yang sering dilakukan untuk pemeriksaan rutin hanya specimen yang memiliki arti klinis, misalnya darah, urine, serum, sekret/efusi,  cairan sendi, dan cairan otak (LCS).

Pada makalah ini akan dibahas secara khusus pemeriksaan laboratorium klinik terhadap specimen cairan otak atau Liquor Cerebro Spinalis (LCS). Pemeriksaan LCS ini berperan penting dalam mendiagnosa adanya gangguan terhadap selaput otak/ meningia.  Pemeriksaan Terhadap LCS ini terbagi atas pemeriksaan Makroskpis, Mikroskopis, dan Kimiawi. Tinjauan pustaka mengenai LCS akan dijelaskan lebih lanjut pada bab selanjutnya.

1.2    TUJUAN

2.      Untuk mengetahui pengertian, anatomi, dan fisiologi LCS

3.      Untuk mengetahui cara pengambilan specimen LCS (Lumbal Pungsi)

4.      Untuk mengetahui macam-macam pemeriksaan LCS

5.      Untuk mengetahui prosedur pemeriksaan-pemeriksaan LCS

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1  PENGERTIAN

Liquour Cerebrospinalis adalah cairan otak yang diambil melalui lumbal punksi Cairan otak tidak boleh dipandang sama dengan cairan yang terjadi oleh proses ultrafiltrasi saja dari plasma darah. Di samping filtrasi, faktor sekresi dari plexus choriodeus turut berpengaruh. Karena itu cairan otak bukanlah transudat belaka. Akan tetapi seperti transudat, susunan cairan otak juga selalu dipengaruhi oleh konsentrasi beberapa macam zat dalam plasma darah.

Pengambilan cairan otak itu dilakukan dengan maksud diagnostik atau untuk melakukan tindakan terapi. Kelainan dalam hasil pemeriksaan dapat memberi petunjuk kearah suatu penyakit susunan saraf pusat, baik yang mendadak maupun yang menahun dan berguna pula setelah terjadi trauma.

secara makroskopi, mikroskopi, kimia, bakteriologi, dan serologi.

2.2 ANATOMI DAN FISIOLOGI

Cairan Serebro Spinal (CSS) ditemukan di ventrikel otak dan sisterna dan ruang subarachnoid yang mengelilingi otak dan medula spinalis. Seluruh ruangan berhubungan satu sama lain, dan tekanan cairan diatur  pada suatu tingkat  yang  konstan.

 Fungsi Bantalan Cairan Serebrospinal

Fungsi utamanya adalah untuk melindungi sistem saraf pusat (SSP) terhadap trauma. Otak dan cairan serebrospinal memiliki gaya berat spesifik yang kurang lebih sama (hanya berbeda sekitar4%), sehingga otak terapung dalam cairan ini. Oleh karena itu, benturan pada kepala akan menggerakkan seluruh otak dan tengkorak secara serentak, menyebabkan  tidak satu bagian pun dari otak yang berubah bentuk akibat adanya benturan tadi.

Pembentukan, Aliran dan Absorpsi Cairan Serebrospinal

Sebagian besar CSS (dua pertiga atau lebih) diproduksi di pleksus choroideus ventrikel serebri (utamanya ventrikel lateralis). Sejumlah kecil dibentuk oleh sel ependim yang membatasi ventrikel dan membran arakhnoid dan sejumlah kecil terbentuk dari cairan yang bocor  ke ruangan perivaskuler di sekitar pembuluh darah otak (kebocoran sawar darah otak).Pada orang dewasa, produksi total CSS yang normal adalah sekitar 21 mL/jam (500 mL/ hari),volume CSS total hanya sekitar 150 mL. CSS mengalir dari ventrikel lateralis melalui foramen intra ventrikular (foramen Monroe) ke venrikel ketiga, lalu melewati cerebral aquaductus(aquaductus sylvii) ke venrikel keempat, dan melalui apertura medialis (foramen Magendi) danapertura lateral (foramen Luschka) menuju ke sisterna cerebelomedular (sisterna magna). Darisisterna cerebelomedular, CSS memasuki ruang subarakhnoid, bersirkulasi disekitar otak dan medulaspinalis sebelum diabsorpsi pada granulasi arachnoid yang terdapat pada hemisfer serebral.Sekresi Pleksus Koroideus

Pleksus koroideus adalah pertumbuhan pembuluh darah seperti kembang kol yang dilapisi oleh selapis tipis sel. Pleksus ini menjorok ke dalam kornu temporal dari setiap ventrikel lateral,bagian posteror ventrikel ketiga dan atap ventrikel keempat.Sekresi cairan oleh pleksus koroideus terutama bergantung pada transpor aktif dari ion natrium melewati sel epitel yang membatasi bagian luar pleksus. Ion- ion natrium pada waktu kembali positif akan menarik ion akan menarik sejumlah besar ion-ion klorida, karena ion natrium yang bermuatan klorida yang bermuatan negatif. Keduanya bersama - sama meningkatkankuantitas osmotis substansi aktif dalam cairan serebrospinal, yang kemudian segera menyebabkan osmosis air melalui membran, jadi menyertai sekresi cairan tersebut. Transpor yang kurang begitu penting memindahkan sejumlah kecil glukosa ke dalam cairan serebrospinal dan ion kalium dan bikarbonat keluar dari cairan serebrospinal ke dalam kapiler. Oleh karena itu, sifat khas dari cairan serebrospinal adalah sebagai berikut: tekanan osmotik kira-kira sama dengan plasma; konsentrasi ion natrium kira-kira sama dengan plasma; klorida kurang lebih 15% lebih besar dari plasma; kalium kira-kira 40% lebih kecil; dan glukosa kira-kira 30% lebih sedikit. Inhibitor carbonic anhidrase (acetazolamide) , kortikosteroid, spironolactone, furosemide, isoflurane dan agen vasokonstriksi untuk mengurangi produksi CSS. Absorpsi Cairan Serebrospinal Melalui Vili Arakhnoidalis. Absorpsi CSS melibatkan translokasi cairan dari granulasi arachnoid ke dalam sinus venosusotak. Vili arakhnoidalis, secara mikroskopis adalah penonjolan seperti jari dari membran arakhnoidke dalam dinding sinus venosus. Kumpulan besar vili-vili ini biasanya ditemukan bersama-sama, dan membentuk suatu struktur makroskopis yang disebut granulasi arakhnoid yang terlihat menonjol kedalam sinus. Dengan menggunakan mikroskop elektron, terlihat bahwa vili ditutupi oleh sel endotel yang memiliki lubang-lubang vesikular besar yang langsung menembus badan sel. Telahdikemukakan bahwa lubang ini cukup besar untuk menyebabkan aliran yang relatif bebas dari cairanserebrospinal, molekul protein, dan bahkan partikel - partikel sebesar eritrosit dan leukosit ke dalam darah vena. Sebagian kecil diabsorpsi di nerve root sleeves dan limfatik meningen. Walaupun mekanismenya belum jelas diketahui, absorpsi CSS ini tampaknya berbanding lurus terhadaptekanan intra kranial (TIK) dan berbanding terbalik dengan tekanan vena serebral (Cerebral Venous Pressure = CVP). Karena otak dan medula spinalis sedikit disuplai oleh sistem limfatik, absorpsimelalui CSS merupakan mekanisme utama untuk mengembalikan protein perivaskuler dan interstitiilke dalam aliran darah .Ruang Perivaskuler dan Cairan Serebrospinal Pembuluh darah yang mensuplai otak pertama-tama berjalan melalui sepanjang permukaanotak dan kemudian menembus ke dalam, membewa selapis pia mater, yaitu membran yangmenutupi otak. Pia mater hanya melekat longgar pada pembuluh darah, sehingga terdapat sebuahruangan, yaitu ruang perivaskuler, yang ada di antara pia mater dan setiap pembuluh darah. Oleh karena itu, ruang perivaskuler mengikuti arteri dan vena ke dalam otak  sampai arteriol dan venula, tapi tidak  sampai ke kapiler. Fungsi Limfatik Ruang Perivaskuler .Sama halnya dengan di tempat lain dalam tubuh, sejumlah kecil protein keluar dari parenkim kapiler ke dalam ruang interstitiil otak, karena tidak ada pembuluh limfe dalam jaringan otak, protein ini meninggalkan jaringan terutama dengan mengalir bersama cairan yang melalui ruangperivaskuler ke dalam ruang subarakhnoid. Untuk mencapai ruang subarakhnoid, protein akan mengalir bersama cairan serebrospinal untuk diabsorpsi melalui vili arakhnoidalis ke dlam vena-venaserebral. Ruang perivaskuler, sebenarnya, merupakan sistem limfatik yang khusus untuk otak.. Selain menyalurkan cairan dan protein, ruang perivaskuler juga menyalurkan partikel asing dari otak ke dalam ruang subarakhnoid. Misalnya, ketika terjadi infeksi di otak, sel darah putih dan jaringanmati infeksius lainnya dibawa keluar melalui ruang perivaskuler.

Tekanan Cairan Serebrospinal

Tekanan normal dari sistem cairan serebrospinal ketika seseorang berbaring pada posisi horizontal, rata-rata 130 mm air (10 mmHg), meskipun dapat juga serendah 65 mm air atau setinggi 95 mm air pada orang normal.. Pengaturan Tekanan Cairan Serebsrospinal oleh Vili Arakhnoidalis. Normalnya, tekanan cairan serebrospinal hampir seluruhnya diatur oleh absorpsi cairanmelalui vili arakhnoidalis. Alasannya adalah bahwa kecepatan normal pembentukan cairanserebrospinal bersifat konstan, sehingga dalam pengaturan tekanan jarang terjadi faktor perubahandalam pembentukan cairan. Sebaliknya, vili berfungsi seperti katup yang memungkinkancairan danisinya mengalir ke dalam darah dalam sinus venosus dan tidak memungkinkan aliran sebaliknya.Secara normal, kerja katup vili tersebut memungkinkan cairan serebrospinalmulai mengalir ke dalam darah ketika tekanan sekitar 1,5 mmHg lebih besar dari tekanan darah dalam sinus venosus. Kemudian, jika tekanan cairan serebrospinal masih meningkat terus, katup akan terbuka lebar,sehingga dalam keadaan normal, tekanan tersebut tidak pernah meningkat lebih dari beberapa mmHg dibanding dengan tekanan dalam sinus. Sebaliknya, dalam keadaan sakit vili tersebut kadang-kadang menjadi tersumbat oleh partikel-partikel besar, oleh fibrosis, atau bahkan oleh  molekul protein plasma yang berlebihan  yang

bocor ke dalam cairan serebrospinal pada penyakit otak. Penghambatan seperti ini dapatmenyebabkan tekanan cairan serebrospinal menjadi sangat tinggi. Pengukuran Tekanan Cairan SerebrospinalProsedur yang biasa digunakan untuk mengukur tekanan cairan serebrospinal adalah sebagai berikut : Pertama, orang tersebut berbaring horizontal pada sisi tubuhnya, sehingga tekanancairan spinal sama dengan tekanan dalam ruang tengkorak. Sebuah jarum spinal kemudiandimasukkan ke dalam kanalis spinalis lumbalis di bawah ujung terendah medula spinalisdandihubungkan dengan sebuah pipa kaca. Cairan spinal tersebut dibiarkan naik pada pipa kaca sampaisetinggi-tingginya. Jika nilainya naik sampai setinggi 136 mm di atas tingkat jarum tersebut,tekanannya dikatakan 136 mm air atau, dibagi dengan 13,6 yang merupakan berat jenis air raksa,kira-kira 10 mmHg.

2.3  PROSEDUR  PUNGSI LUMBAL

Cairan otak biasanya diperoleh dengan melakukan punksi lumbal pada lumbal III dan IV dai cavum subarachnoidale, namun dapat pula pada suboccipital ke dalam cisterna magma atau punksi ventrikel, yang dapat disesuaikan dengan indikasi klinik. Seorang klinik yang ahli dapat memperkirakan pengambilan tersebut. Hasil punksi lumbal dimasukkan dalam 3 tabung atau 3 syringe yang berbeda, antara lain :

1.    Tabung I berisi 1 mL

Dibuang karena tidak dapat digunakan sebagai bahan pemeriksaan karena mungkin mengandung darah pada saat penyedotan.

2.    Tabung II berisi 7 mL

Digunakan untuk pemeriksaan serologi, bakteriologi dan kimia klinik.

3.    Tabung III berisi 2 mL

Digunakan untuk pemeriksaan jumlah sel, Diff.count dan protein kualitatif/kuantitatif.

Tata Cara         :

1. Pasien dalam posisi miring pada salah satu sisi tubuh. Leher fleksi maksimal
(lutut di tarik ke arah dahi )
2. Tentukan daerah pungsi lumbal di antara L4 dan L5 yaitu dengan menentukan
garis potong sumbu kraniospinal ( kolumna verterbralis ) dan garis antara
kedua spina ishiadika anterior superior ( SIAS ) kiri dan kanan. Pungsi dapat
pula di lakukan anatara L4 dan L5 atau antara L2 dan L3 namun tidak boleh
pada bayi.
3. Lakukan tindakan antisepsis pada kulit di sekitar daerah pungsi radius 10 cm
dengan larutan Povidon iodin di ikuti larutan alkohol 70% dan tutup dengan
duk steril di mana daerah pungsi lumbal di biarkan terbuka.
4. Tentukan kembali daerah pungsi dengan menekan ibu jari tangan yang telah
memakai sarung tangan steril selama 15 – 30 detik yang akan menandai titik
pungsi tersebut selama 1 menit.
5. Tasukan jarum spinal/stylet pada tempat yang telah di tentukan. Masukan
jarum perlahan-lahan menyusur tulang vertebra sebelah proksimal dengan
mulut jarum terbuka ke atas samapai menembus duramater. Jarak antara kulit
dan ruang subarakhnoi berbeda pada tiap anak tergantung umur dan keadaan
gizi. Umumnya 1,5 – 2,5 cm pada bayi dan meningkat menjadi 5 cm pada
umur 3 –5 tahun. Pada remaja jaraknya 6 – 8 cm.
6. Lepaskan stylet perlahan-lahan dan cairan keluar. Untuk mendapatkan aliran
cairan yang lebih baik, jarum di putar hingga mulut jarum mengarah ke
kranial. Ambil cairan untuk pemeriksaan
7. Cabut jarum dan tutup lubang tusukan dengan plester.

BAB III

PEMERIKSAAN TERHADAP  LCS

MACAM PEMERIKSAAN :

Pemeriksaan terhadap LCS terdiri atas :

a.       Pemeriksaan Rutin

                        - makroskopis

                        - mikroskopis

                        - kimia

                        - bakteriologi

b.      Pemeriksaan Fisik

                        - tekanan

c.       Pemeriksaan Khusus

                        - elektroforesa protein

                        - imunoelektroforesa

                        - serologi

                        - imunoglobulin

3.1 MAKROSKOPIS

  Pemeriksaan makroskopis meliputi

–        Warna

–        Kekeruhan

–        pH

–        Konsistensi (bekuan)

–        Berat jenis

§  Metode               : Visual (Manual)

§  Tujuan                : Untuk mengetahui cairan LCS secara makroskopik meliputi :

warna, kejernihan, bekuan, pH dan BJ.

§  Alat                      :

-       Tabung reaksi

-       Beaker gelas

-       Kertas indikator pH universal

-       Refraktometer abbe

§  Spesimen            : Cairan LCS

  Prinsip               :  pada keadaan normal wujud LCS seperti air, dengan

membandingkannya dapat dinilai adanya perubahan pada LCS.

  Cara Kerja           :

a.       Tes Warna, Kekeruhan, dan Bekuan

–       Tabung reaksi diisi aquadest secukupnya sebagai pembanding.

–       Contoh bahan diisikan pada tabung reaksi yang sama ukurannya dengan

          pembanding.

–        Kedua tabung diletakkan berdekatan dengan latar belakang kertas putih.

–        Bandingkan contoh bahan dengan aquadest.

b.      Tes Berat Jenis

 Cairan LCS diteteskan 1-2 tetes pada refraktometer dan diperiksa pada eye piece BJ.

  Interprestasi hasil :

–        Warna

          Diamati warna pada LCS dengan aquades sebagai pembanding

–        Kejernihan / kekeruhan

•          0 = jernih

•          + 1 = berkabut

•          + 2 = kekeruhan ringan

•          + 3 = kekeruhan nyata

•          + 4 = sangat keruh

–       Bekuan

         Tidak ada (negatif) atau ada bekuan (positif)

No	Parameter	Penilaian	Normal
1.	Warna	Tidak berwarna, Kuning muda, Kuning, Kuning tua, Kuning coklat, merah, hitam coklat	Tidak berwarna
2.	Kejernihan	Jernih, agak keruh, keruh, sangat keruh, keruh kemerahan	Jernih
3.	Bekuan	Tidak ada bekuan, ada bekuan	Tidak ada bekuan
4.	Ph	7,3 atau setara dengan pH plasma/serum
5.	BJ	1.000 – 1.010	1.003 – 1.008

§  Hal yang perlu diperhatikan :

Warna

Normal warna LCS tampak jernih, wujud dan viskositasnya sebanding air.

–        Merah muda → perdarahan trauma akibat pungsi

–        Merah tua atau coklat → perdarahan subarakhnoid akibat hemolisis dan

akan terlihat jelas sesudah disentrifuge

–        Hijau atau keabu-abuan →  pus

–        Coklat → terbentuknya methemalbumin pada hematoma subdural kronik

–        Xanthokromia → (kekuning-kuningan) pelepasan hemoglobin dari eritrosit yang lisis (perdarahan intraserebral/subarachnoid); juga disebabkan oleh kadar protein tinggi (> 200 mg/dl)

Kekeruhan

 Normal → tidak ada kekeruhan atau jernih. Walaupun demikian LCS yang jernih terdapat juga pada meningitis luetika, tabes dorsalis, poliomyelitis, dan meningitis tuberkulosa.

 Keruh  → ringan seperti kabut mulai tampak jika  :

–        lekosit 200-500/ul3

–        eritrosit > 400/ml

–        mikroorganisme (bakteri, fungi, amoeba)

–        aspirasi lemak epidural sewaktu dilakukan pungsi

–        media kontras radiografi.

 Konsistensi bekuan

–        Bekuan à banyak darah masuk

–        Normal → tidak terlihat bekuan

–        Bekuan → banyaknya fibrinogen yang berubah menjadi fibrin.

Disebabkan: trauma pungsi, meningitis supurativa, atau meningitis tuberkulosa.

Jendalan sangat halus à LCS didiamkan di dalam almari es selama 12-24 jam.

-       LCS yang bercampur darah dalam jumlah banyak pada kedua tabung, tidak

dapat diperiksa karena karena akan sama hasilnya dengan pemeriksaan

dalam darah, terutama bila ada bekuan merah sebagaimana darah membeku.

-       Adanya bekuan terlihat berupa kabut putih yang menggumpal karena bekuan

terdiri atas benang fibrin.

3.2 MIKROSKOPIS

  Syarat pemeriksaan :

Dilakukan dlm waktu < 30’, karena bila > 30’ jml sel akan berkurang yang disebabkan:

–        Sel mengalami sitolisis

–        Sel akan mengendap, shg sulit mendapat sampel yang homogen

–        Sel terperangkap dalam bekuan

–        Sel cepat mengalami perubahan morfologi

3.2.1 Hitung Jumlah Sel

§  Metode              : Bilik Hitung

§  Prinsip               : LCS diencerkan dengan larutan Turk pekat akan ada sel

        leukosit dan sel lainnya akan lisis dan dihitung selnya dalam

        kamar hitung di bawah mikroskop.

§  Tujuan                : Untuk mengetahui jumlah sel dalam cairan LCS.

§  Alat dan Reagensia :       

-       Mikroskop

-       Hemaocytometer : Bilik hitung Improved neubauer, kaca penutup, pipet

   thoma leukosit

-       Larutan Turk Pekat : Kristal violet 0,1 gram, asam asetat glacial 10 mL dan

aquadest  90  mL.

§  Spesimen            : LCS

§  Cara Kerja          :

-       Larutan Turk pekat diisap sampai tanda 1 tepat

-       Larutan LCS diisap sampai tanda 11 tepat.

-       Dikocok perlahan dan dibuang cairan beberapa tetes.

-       Diteteskan pada bilik hitung dan dihitung sel dalam kamar hitung pada semua kotak leukosit di mikroskop lensa objektif 10x/40x.

§  Perhitungan         :

Ʃ Sel    =   Jumlah sel ditemukan  x   1   x   1   x  pengenceran

                  Jumlah kotak                     L       T

= ……..sel/mm³ LCS

Ket : T = tinggi bilik hitung : 1/10 mm

         L = luas 1 satuan kotak yang dipakai

        §  Interpretasi           : Jumlah sel normal = 0 – 5 sel/mm³ LCS

3.2.2 Hitung Jenis Sel

§  Metode                 : Tetes tebal dengan pewarnaan Giemsa

§  Tujuan                  : Untuk membedakan dan mengetahui jumlah masing-masing

jenis sel mononuklear dan polinuklear

            dalam cairan LCS

§  Alat dan Reagensia :

-       Objek Gelas

-       Kaca Penghapus

-       Sentrifuge

-       Tabung reaksi

-       Metanol absolut

-       Giemsa

-       Timer

§  Spesimen            : LCS

§  Cara Kerja           :

-       Cairan LCS di masukkan dalam tabung secukupnya.

-       Disentrifugasi selama 5 menit 2000 rpm

-       Supernatant dibuang dan endapan diambil.

-       Diteteskan pada objek gelas dan dibuat preparat hapusan tebal

-       Di keringkan dan difiksasi selama 2 menit dengan metanol absolut.

-       Diwarnai dengan Giemsa selama 15-20 menit.

-       Dicuci dan diperiksa dimikroskop lensa objektif 100x denga imersi.

§  Perhitungan         :

Jenis sel	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	Jumlah	%
MN
PMN
Jumlah

§  Interpretasi : Normal MN 100% dan PMN 0%

3.2.3 Bakterioskopi

Dari pemeriksaan bakteliologi terhadap LCS, bakteri yang sering muncul ialah : Mycobacterium tuberculosa, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, dan Haemophillus influenzae.

Dengan melakukan pemeriksaan bakteriologi, sering sudah di dapatkan petunjuk ke arah etiologi radang. Pemeriksaan yang paling diperlukan adalah pewarnaan Gram dan Ziehl Neelsen. Specimen yang dipakai untuk pewarnaan ini sebaiknya memakai sedimen dari LCS. Untuk pewarnaan tahan asam (Ziehl Neelsen) baik juga dipakai specimen bekuan halus dekat permukaan LCS.

a.       Pewarnaan Gram

Cara kerja        :

·         Gelas objek dan gelas penutup dibersihkan dengan alkohol 70% steril.

·         Dibuat apusan dari bahan sedimen LCS

·         Difiksasi di atas api bunsen.

·         Apusan bakteri yang telah jadi ditetesi gram A selama 3 menit, dicuci denan air mengalir, dan dikeringanginkan.

·         Kemudian ditetesi gram B selama 1 menit, dicuci dengan air mengalir, dan dikeringanginkan.

·         Kemudian ditetesi gram C selama 1 menit, dicuci dengan air mengalir, dan dikeringanginkan.

·          Kemudian ditetesi gram D selama 2 menit, dicuci dengan air mengalir, dan dikeringanginkan.

·         Diamati dengan mikroskop dengan perbesaran 1000 x, kemudian dicatat bentuk dan warna susunan, dan sifat sel bakteri

b.      Pewarnaan Ziehl-Neelsen

Cara kerja        :

·         Letakan sediaan yang telah difiksasi pada rak dengan apusan menghadap ke atas.

·          Teteskan larutan carbol fuchsin 0,3%  (ZN A) sampai menutupi seluruh permukaan sediaan sputum.

·         Panaskan dengan nyala api spiritus sampai keluar uap selama 3-5 menit (tidak boleh mendidih/kering).

·         Singkirkan api spiritus, diamkan selama 5 menit.

·         Bilas dengan air mengalir pelan sampai zat warna merah yang bebas terbuang.

·         Tetesi sediaan dengan larutan asam alcohol 3% (ZN B) sampai warna merah fuchsin hilang.

·         Bilas dengan air mengalir pelan.

·         Teteskan larutan methylen blue 0,3% ( ZN C)pada sediaan sampai menutupi seluruh permukaan.

·         Diamkan 10 – 20 detik.

·         Bilas dengan air mengalir pelan.

·         Diamati dengan mikroskop dengan perbesaran 1000 x, kemudian dicatat bentuk dan warna susunan, dan sifat sel bakteri

3.3 KIMIAWI

 Analisa kimia LCS à membantu diagnosis / menilai prognosis.

Pemeriksaan rutin yang dilakukan :

–        penetapan protein secara kualitatif

–        kadar protein

–        kadar glukosa

–        kadar klorida

3.3.1 Protein Kualitatif

  Keadaan normalà cairan otak mengandung sedikit sekali protein

  Perbandingan antara albumin dan globulin LCS leih kecil daripada dalam plasma

  Konsentrasi protein ↑ :

–        Permeabilitas sawar darah-otak ↑ oleh radang

–        Meningitis yang berat

A.                TEST PANDY

  Prinsip : reagen pandy memberikan reaksi terhadap protein (albumin dan globulin) dalam bentuk kekeruhan. Pada keadaan normal tidak terjadi kekeruhan atau kekeruhan yang ringan seperti kabut.

  Alat dan reagen yang dipakai

–        Tabung serologi (garis tengah 7 mm)

–        Kertas putih

–        Reagen Pandy (larutan phenol jenuh dalam air)

  Cara pemeriksaan :

–        Ke dalam tabung serologi dimasukkan 1 ml reagen Pandy

–        Tambahkan 1 tetes LCS

–        Kemudian dilihat segera ada tidaknya kekeruhan.

  Interprestasi hasil

–        Negatif : tidak ada kekeruhan

–        Positif : terlihat kekeruhan yang jelas

•          +1        : opalescent (kekeruhan ringan seperti kabut)

•          +2        : keruh

•          +3        : sangat keruh

•          +4        : Kekeruhan seperti susu

Nilai normal       : (-) / (+1)

B.                 TEST NONNE APELT

  Prinsip : reagen Nonne memberikan reaksi terhadap protein globulin dalam bentuk kekeruhan yang berupa cincin.

Ketebalan cincin  berhubungan dengan kadar globulin, makin tinggi kadarnya maka cincin yang terbentuk makin tebal.

  Alat dan reagen yang dipakai :

–        Tabung serologi (garis tengah 7 mm)

–        Reagen Nonne (larutan ammonium sulfat jenuh dalam air)

  Cara pemeriksaan :

–       Ke dalam tabung serologi dimasukkan 1 ml reagen Nonne

–       Tambahkan 1 ml LCS dengan cara pelan-pelan sehingga terbentuk 2 lapisan,

di mana lapisan atas adalah LCS. Diamkan selama 3 menit.

–       Kemudian dilihat pada perbatasan kedua lapisan dengan latar belakang gelap.

  Interprestasi hasil :

–        Negatif : tidak terbentuk cincin antara kedua lapisan

–        +1 : cincin yang terbentuk menghilang setelah dikocok (tidak ada bekasnya).

–        +2 : setelah dikocok terjadi opalesensi

–        +3 : mengawan setelah dikocok

  Normal : (-)

3.3.2 Protein Kuantitatif

§  Metode                 : Biuret

§  Prinsip                  : Protein dalam sampel bereaksi dengan ion cupri (II) dalam

medium alkali membentuk komplek warna yang dapat

diukur dengan spektrofotometer

§  Tujuan                   : Untuk menetapkan kadar protein dalam LCS.

§  Alat                       :

-       Tabung reaksi

-       Mikropipet  20 µLdan 1000 µL.

-       Tip kuning dan biru.

-       Fotometer

§  Reagensia           :

-       Reagen Kerja:  Cupri (II) asetat 6 mmol/L, Kalium Iodida 12 mmol/L,

NaOH 1,15 mol/L, deterjen.

-       Reagen standard : 8,0 g/dL

-       Stabilitas : Reagensia stabil setelah dibuka sampai kadaluarsa bila disimpan

pada suhu ruang.

§  Spesimen            : LCS

§  Cara Kerja :

-       Masukkan ke dalam tabung berlabel :

	Blanko	Standar	Sampel
Standar Serum Reagen kerja	- - 1000 μl	20 µl - 1000 μl	- 20 μl 1000 μl

-       Campur dan inkubasi selama 10 menit pada suhu ruang.

-       Diukur absorben standar dan sampel pada Photometer dengan panjang

 gelombang 578 nm terhadap blanko reagent.

§  Perhitungan :

Total Protein   = Absorben  sampel     x konsentrasi standar (8,0 g/dL)      

                           Absorben standard

      = ..............g/dL  x 1000    = ......mg/dL

Nilai Normal   : 15 – 45 mg/dl

3.3.3 Glukosa Kuantitatif

Menyusutnya kadar glukosa dalam LCS à meningitis purulenta (metabolisme leukosit & bakteri ↓ kadar glukosa à 0).

Semua mikroorganisme menggunakan glukosaà pe↓ kadar glukosa dapat disebabkan oleh : fungi, protozoa, bakteri tuberculosis, dan bakteri piogen.

Meningitis oleh virus à sedikit me↓ kadar glukosa dalam LCS.

§  Metode                :            GOD-PAP

§  Prinsip                  : Glukosa dioksidasi oleh glukosa oksidase menghasilkan

hidrogen peroksida yang bereaksi dengn 4-aminoantipirin

dan fenol dengan pengaruh katalis peroksidase

menghasilkan quinoneimine yang berwarna merah.

§  Tujuan                  : Untuk menentukan kadar glukosa dalam LCS

§  Reaksi                 : Glukosa + ½  O₂  + 2 H₂O  ^{glukosa oxidase}      Glukonate + H₂O_2.

                       2 H₂O₂ + 4-Aminoantipyrine + Phenol  ^POD  Quinoneimine + 4 H₂O

§  Alat                      :

-     Tabung reaksi kecil                              - Timer

-     Mikropipet 10 dan 1000 µl                    - Tissue

-     Tip kuning dan biru                               - Rak Tabung

-     Fotometer

§  Reagensia :

-       Reagen kerja Glukosa

-       Reagen standar  Glukosa 100 mg/dl

-       Stabilitas : Reagensia stabil setelah dibuka sampai kadaluarsa bila disimpan

        pada suhu 2-8^oC.

§  Spesimen            :            LCS

§  Cara kerja:

-       Dipipet ke dalam tabung:

	Blanko	Standar	Sampel
Standar Serum Reagen kerja	- - 1000 µl	10 µl - 1000 µl	- 10 µl 1000 µl

-       Dicampur dan diinkubasi pada suhu ruang selama 10 menit.

-       Diukur absorben standar dan sampel pada Photometer terhadap blanko dengan panjang gelombang 546 nm.

§  Pengamatan dan Pembacaan :

-       Absorben blanko aquabidest  : 0,000

-       Dicatat Absorben pengukuran reagent blanko, standar dan sampel

§  Perhitungan :

Glukosa          = Absorben  sampel     x konsentrasi standard (100 mg/dL)

                           Absorben standard

      = ..............mg/dL

§  Nilai Normal : 45 – 70 mg/dL

Chlorida Kuantitatif

§  Metode                 : TPTZ

§  Prinsip                  : Ion Chlorida bereaksi dengan Mercury (II), 2,4,4-tri-(2

pyridil)-S-triazide kompleks (TPTZ) membentuk merkuri

(II) chlorida. TPTZ bebas bereaksi dengan ion besi (II)

menghasilkan warna biru kompleks. Perubahan absorben

pada 578 nm sebanding dengan kadar chlorida.

§  Tujuan                  : Untuk menentukan kadar Chlorida dalam LCS

§  Alat                      :

-     Tabung reaksi kecil                              - Timer

-     Mikropipet 10 dan 1000 µl                    - Tissue

-     Tip kuning dan biru                               - Rak Tabung

-     Fotometer

§  Reagensia           :

-       Reagen warna : 2,4,6-tri-(2-pyridil)-S-triazide (TPTZ) dan merkuri (II)

        kompleks 0,96 mmol/L dan besi (II) sulfat 0,5 mmol/L

-       Standard Chlorida : Natrium chlorida 100 mmol/L atau 355 mg/dL

§  Spesimen            : LCS

§  Cara Kerja           :

-       Dipipet ke dalam tabung:

	Blanko	Standar	Sampel
Standar Serum Reagen kerja	- - 1000 µl	10 µl - 1000 µl	- 10 µl 1000 µl

-       Dicampur dan diinkubasi pada suhu ruang selama 10 menit.

-       Diukur absorben standar dan sampel pada Photometer terhadap blanko

dengan panjang gelombang 546 nm.

§  Perhitungan :

       Chlorida  = Absorben  sampel     x konsentrasi standard (100 mmol/L)           

                         Absorben standard

      = ..............mmol/L

§  Nilai Normal : 98 - 106 mmol/L

           

DAFTAR PUSTAKA

Gandasoebrata, R.1969. Penuntun Laboratorium Klinik . Dian Rakyat : Jakarta

Ginsberg Lionel. 2007. Lecture Notes Neurology. Erlangga : Jakarta

Kee, Joyce LeFeffer .1999. Pemeriksaan Dan Diagnosis. EGC : Jakarta

Pearce, Evelyn C.1972.Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis . GBAB I

PENDAHULUAN

1.1    LATAR BELAKANG

Pemeriksaan laboratorium merupakan hal yang terpenting dalam proses diagnosis suatu penyakit. Banyak informasi penting yang bisa didapatkan dari proses tersebut yang dapat digunakan sebagai dasar untuk menentukan langkah yang akan diambil terhadap pasien. Dengan demikian, proses pemeriksaan laboratorium memiliki  peranan vital bagi pasien. Pemeriksaan laboratorium terhadap pasien menggunakan bahan pemeriksaan yang berasal dari tubuh pasien. Pada prinsipnya semua organ dan cairan tubuh dapat diperiksa, namun yang sering dilakukan untuk pemeriksaan rutin hanya specimen yang memiliki arti klinis, misalnya darah, urine, serum, sekret/efusi,  cairan sendi, dan cairan otak (LCS).

Pada makalah ini akan dibahas secara khusus pemeriksaan laboratorium klinik terhadap specimen cairan otak atau Liquor Cerebro Spinalis (LCS). Pemeriksaan LCS ini berperan penting dalam mendiagnosa adanya gangguan terhadap selaput otak/ meningia.  Pemeriksaan Terhadap LCS ini terbagi atas pemeriksaan Makroskpis, Mikroskopis, dan Kimiawi. Tinjauan pustaka mengenai LCS akan dijelaskan lebih lanjut pada bab selanjutnya.

1.2    TUJUAN

2.      Untuk mengetahui pengertian, anatomi, dan fisiologi LCS

3.      Untuk mengetahui cara pengambilan specimen LCS (Lumbal Pungsi)

4.      Untuk mengetahui macam-macam pemeriksaan LCS

5.      Untuk mengetahui prosedur pemeriksaan-pemeriksaan LCS

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1  PENGERTIAN

Liquour Cerebrospinalis adalah cairan otak yang diambil melalui lumbal punksi Cairan otak tidak boleh dipandang sama dengan cairan yang terjadi oleh proses ultrafiltrasi saja dari plasma darah. Di samping filtrasi, faktor sekresi dari plexus choriodeus turut berpengaruh. Karena itu cairan otak bukanlah transudat belaka. Akan tetapi seperti transudat, susunan cairan otak juga selalu dipengaruhi oleh konsentrasi beberapa macam zat dalam plasma darah.

Pengambilan cairan otak itu dilakukan dengan maksud diagnostik atau untuk melakukan tindakan terapi. Kelainan dalam hasil pemeriksaan dapat memberi petunjuk kearah suatu penyakit susunan saraf pusat, baik yang mendadak maupun yang menahun dan berguna pula setelah terjadi trauma.

secara makroskopi, mikroskopi, kimia, bakteriologi, dan serologi.

2.2 ANATOMI DAN FISIOLOGI

Cairan Serebro Spinal (CSS) ditemukan di ventrikel otak dan sisterna dan ruang subarachnoid yang mengelilingi otak dan medula spinalis. Seluruh ruangan berhubungan satu sama lain, dan tekanan cairan diatur  pada suatu tingkat  yang  konstan.

 Fungsi Bantalan Cairan Serebrospinal

Fungsi utamanya adalah untuk melindungi sistem saraf pusat (SSP) terhadap trauma. Otak dan cairan serebrospinal memiliki gaya berat spesifik yang kurang lebih sama (hanya berbeda sekitar4%), sehingga otak terapung dalam cairan ini. Oleh karena itu, benturan pada kepala akan menggerakkan seluruh otak dan tengkorak secara serentak, menyebabkan  tidak satu bagian pun dari otak yang berubah bentuk akibat adanya benturan tadi.

Pembentukan, Aliran dan Absorpsi Cairan Serebrospinal

Sebagian besar CSS (dua pertiga atau lebih) diproduksi di pleksus choroideus ventrikel serebri (utamanya ventrikel lateralis). Sejumlah kecil dibentuk oleh sel ependim yang membatasi ventrikel dan membran arakhnoid dan sejumlah kecil terbentuk dari cairan yang bocor  ke ruangan perivaskuler di sekitar pembuluh darah otak (kebocoran sawar darah otak).Pada orang dewasa, produksi total CSS yang normal adalah sekitar 21 mL/jam (500 mL/ hari),volume CSS total hanya sekitar 150 mL. CSS mengalir dari ventrikel lateralis melalui foramen intra ventrikular (foramen Monroe) ke venrikel ketiga, lalu melewati cerebral aquaductus(aquaductus sylvii) ke venrikel keempat, dan melalui apertura medialis (foramen Magendi) danapertura lateral (foramen Luschka) menuju ke sisterna cerebelomedular (sisterna magna). Darisisterna cerebelomedular, CSS memasuki ruang subarakhnoid, bersirkulasi disekitar otak dan medulaspinalis sebelum diabsorpsi pada granulasi arachnoid yang terdapat pada hemisfer serebral.Sekresi Pleksus Koroideus

Pleksus koroideus adalah pertumbuhan pembuluh darah seperti kembang kol yang dilapisi oleh selapis tipis sel. Pleksus ini menjorok ke dalam kornu temporal dari setiap ventrikel lateral,bagian posteror ventrikel ketiga dan atap ventrikel keempat.Sekresi cairan oleh pleksus koroideus terutama bergantung pada transpor aktif dari ion natrium melewati sel epitel yang membatasi bagian luar pleksus. Ion- ion natrium pada waktu kembali positif akan menarik ion akan menarik sejumlah besar ion-ion klorida, karena ion natrium yang bermuatan klorida yang bermuatan negatif. Keduanya bersama - sama meningkatkankuantitas osmotis substansi aktif dalam cairan serebrospinal, yang kemudian segera menyebabkan osmosis air melalui membran, jadi menyertai sekresi cairan tersebut. Transpor yang kurang begitu penting memindahkan sejumlah kecil glukosa ke dalam cairan serebrospinal dan ion kalium dan bikarbonat keluar dari cairan serebrospinal ke dalam kapiler. Oleh karena itu, sifat khas dari cairan serebrospinal adalah sebagai berikut: tekanan osmotik kira-kira sama dengan plasma; konsentrasi ion natrium kira-kira sama dengan plasma; klorida kurang lebih 15% lebih besar dari plasma; kalium kira-kira 40% lebih kecil; dan glukosa kira-kira 30% lebih sedikit. Inhibitor carbonic anhidrase (acetazolamide) , kortikosteroid, spironolactone, furosemide, isoflurane dan agen vasokonstriksi untuk mengurangi produksi CSS. Absorpsi Cairan Serebrospinal Melalui Vili Arakhnoidalis. Absorpsi CSS melibatkan translokasi cairan dari granulasi arachnoid ke dalam sinus venosusotak. Vili arakhnoidalis, secara mikroskopis adalah penonjolan seperti jari dari membran arakhnoidke dalam dinding sinus venosus. Kumpulan besar vili-vili ini biasanya ditemukan bersama-sama, dan membentuk suatu struktur makroskopis yang disebut granulasi arakhnoid yang terlihat menonjol kedalam sinus. Dengan menggunakan mikroskop elektron, terlihat bahwa vili ditutupi oleh sel endotel yang memiliki lubang-lubang vesikular besar yang langsung menembus badan sel. Telahdikemukakan bahwa lubang ini cukup besar untuk menyebabkan aliran yang relatif bebas dari cairanserebrospinal, molekul protein, dan bahkan partikel - partikel sebesar eritrosit dan leukosit ke dalam darah vena. Sebagian kecil diabsorpsi di nerve root sleeves dan limfatik meningen. Walaupun mekanismenya belum jelas diketahui, absorpsi CSS ini tampaknya berbanding lurus terhadaptekanan intra kranial (TIK) dan berbanding terbalik dengan tekanan vena serebral (Cerebral Venous Pressure = CVP). Karena otak dan medula spinalis sedikit disuplai oleh sistem limfatik, absorpsimelalui CSS merupakan mekanisme utama untuk mengembalikan protein perivaskuler dan interstitiilke dalam aliran darah .Ruang Perivaskuler dan Cairan Serebrospinal Pembuluh darah yang mensuplai otak pertama-tama berjalan melalui sepanjang permukaanotak dan kemudian menembus ke dalam, membewa selapis pia mater, yaitu membran yangmenutupi otak. Pia mater hanya melekat longgar pada pembuluh darah, sehingga terdapat sebuahruangan, yaitu ruang perivaskuler, yang ada di antara pia mater dan setiap pembuluh darah. Oleh karena itu, ruang perivaskuler mengikuti arteri dan vena ke dalam otak  sampai arteriol dan venula, tapi tidak  sampai ke kapiler. Fungsi Limfatik Ruang Perivaskuler .Sama halnya dengan di tempat lain dalam tubuh, sejumlah kecil protein keluar dari parenkim kapiler ke dalam ruang interstitiil otak, karena tidak ada pembuluh limfe dalam jaringan otak, protein ini meninggalkan jaringan terutama dengan mengalir bersama cairan yang melalui ruangperivaskuler ke dalam ruang subarakhnoid. Untuk mencapai ruang subarakhnoid, protein akan mengalir bersama cairan serebrospinal untuk diabsorpsi melalui vili arakhnoidalis ke dlam vena-venaserebral. Ruang perivaskuler, sebenarnya, merupakan sistem limfatik yang khusus untuk otak.. Selain menyalurkan cairan dan protein, ruang perivaskuler juga menyalurkan partikel asing dari otak ke dalam ruang subarakhnoid. Misalnya, ketika terjadi infeksi di otak, sel darah putih dan jaringanmati infeksius lainnya dibawa keluar melalui ruang perivaskuler.

Tekanan Cairan Serebrospinal

Tekanan normal dari sistem cairan serebrospinal ketika seseorang berbaring pada posisi horizontal, rata-rata 130 mm air (10 mmHg), meskipun dapat juga serendah 65 mm air atau setinggi 95 mm air pada orang normal.. Pengaturan Tekanan Cairan Serebsrospinal oleh Vili Arakhnoidalis. Normalnya, tekanan cairan serebrospinal hampir seluruhnya diatur oleh absorpsi cairanmelalui vili arakhnoidalis. Alasannya adalah bahwa kecepatan normal pembentukan cairanserebrospinal bersifat konstan, sehingga dalam pengaturan tekanan jarang terjadi faktor perubahandalam pembentukan cairan. Sebaliknya, vili berfungsi seperti katup yang memungkinkancairan danisinya mengalir ke dalam darah dalam sinus venosus dan tidak memungkinkan aliran sebaliknya.Secara normal, kerja katup vili tersebut memungkinkan cairan serebrospinalmulai mengalir ke dalam darah ketika tekanan sekitar 1,5 mmHg lebih besar dari tekanan darah dalam sinus venosus. Kemudian, jika tekanan cairan serebrospinal masih meningkat terus, katup akan terbuka lebar,sehingga dalam keadaan normal, tekanan tersebut tidak pernah meningkat lebih dari beberapa mmHg dibanding dengan tekanan dalam sinus. Sebaliknya, dalam keadaan sakit vili tersebut kadang-kadang menjadi tersumbat oleh partikel-partikel besar, oleh fibrosis, atau bahkan oleh  molekul protein plasma yang berlebihan  yang

bocor ke dalam cairan serebrospinal pada penyakit otak. Penghambatan seperti ini dapatmenyebabkan tekanan cairan serebrospinal menjadi sangat tinggi. Pengukuran Tekanan Cairan SerebrospinalProsedur yang biasa digunakan untuk mengukur tekanan cairan serebrospinal adalah sebagai berikut : Pertama, orang tersebut berbaring horizontal pada sisi tubuhnya, sehingga tekanancairan spinal sama dengan tekanan dalam ruang tengkorak. Sebuah jarum spinal kemudiandimasukkan ke dalam kanalis spinalis lumbalis di bawah ujung terendah medula spinalisdandihubungkan dengan sebuah pipa kaca. Cairan spinal tersebut dibiarkan naik pada pipa kaca sampaisetinggi-tingginya. Jika nilainya naik sampai setinggi 136 mm di atas tingkat jarum tersebut,tekanannya dikatakan 136 mm air atau, dibagi dengan 13,6 yang merupakan berat jenis air raksa,kira-kira 10 mmHg.

2.3  PROSEDUR  PUNGSI LUMBAL

Cairan otak biasanya diperoleh dengan melakukan punksi lumbal pada lumbal III dan IV dai cavum subarachnoidale, namun dapat pula pada suboccipital ke dalam cisterna magma atau punksi ventrikel, yang dapat disesuaikan dengan indikasi klinik. Seorang klinik yang ahli dapat memperkirakan pengambilan tersebut. Hasil punksi lumbal dimasukkan dalam 3 tabung atau 3 syringe yang berbeda, antara lain :

1.    Tabung I berisi 1 mL

Dibuang karena tidak dapat digunakan sebagai bahan pemeriksaan karena mungkin mengandung darah pada saat penyedotan.

2.    Tabung II berisi 7 mL

Digunakan untuk pemeriksaan serologi, bakteriologi dan kimia klinik.

3.    Tabung III berisi 2 mL

Digunakan untuk pemeriksaan jumlah sel, Diff.count dan protein kualitatif/kuantitatif.

Tata Cara         :

1. Pasien dalam posisi miring pada salah satu sisi tubuh. Leher fleksi maksimal
(lutut di tarik ke arah dahi )
2. Tentukan daerah pungsi lumbal di antara L4 dan L5 yaitu dengan menentukan
garis potong sumbu kraniospinal ( kolumna verterbralis ) dan garis antara
kedua spina ishiadika anterior superior ( SIAS ) kiri dan kanan. Pungsi dapat
pula di lakukan anatara L4 dan L5 atau antara L2 dan L3 namun tidak boleh
pada bayi.
3. Lakukan tindakan antisepsis pada kulit di sekitar daerah pungsi radius 10 cm
dengan larutan Povidon iodin di ikuti larutan alkohol 70% dan tutup dengan
duk steril di mana daerah pungsi lumbal di biarkan terbuka.
4. Tentukan kembali daerah pungsi dengan menekan ibu jari tangan yang telah
memakai sarung tangan steril selama 15 – 30 detik yang akan menandai titik
pungsi tersebut selama 1 menit.
5. Tasukan jarum spinal/stylet pada tempat yang telah di tentukan. Masukan
jarum perlahan-lahan menyusur tulang vertebra sebelah proksimal dengan
mulut jarum terbuka ke atas samapai menembus duramater. Jarak antara kulit
dan ruang subarakhnoi berbeda pada tiap anak tergantung umur dan keadaan
gizi. Umumnya 1,5 – 2,5 cm pada bayi dan meningkat menjadi 5 cm pada
umur 3 –5 tahun. Pada remaja jaraknya 6 – 8 cm.
6. Lepaskan stylet perlahan-lahan dan cairan keluar. Untuk mendapatkan aliran
cairan yang lebih baik, jarum di putar hingga mulut jarum mengarah ke
kranial. Ambil cairan untuk pemeriksaan
7. Cabut jarum dan tutup lubang tusukan dengan plester.

BAB III

PEMERIKSAAN TERHADAP  LCS

MACAM PEMERIKSAAN :

Pemeriksaan terhadap LCS terdiri atas :

a.       Pemeriksaan Rutin

                        - makroskopis

                        - mikroskopis

                        - kimia

                        - bakteriologi

b.      Pemeriksaan Fisik

                        - tekanan

c.       Pemeriksaan Khusus

                        - elektroforesa protein

                        - imunoelektroforesa

                        - serologi

                        - imunoglobulin

3.1 MAKROSKOPIS

  Pemeriksaan makroskopis meliputi

–        Warna

–        Kekeruhan

–        pH

–        Konsistensi (bekuan)

–        Berat jenis

§  Metode               : Visual (Manual)

§  Tujuan                : Untuk mengetahui cairan LCS secara makroskopik meliputi :

warna, kejernihan, bekuan, pH dan BJ.

§  Alat                      :

-       Tabung reaksi

-       Beaker gelas

-       Kertas indikator pH universal

-       Refraktometer abbe

§  Spesimen            : Cairan LCS

  Prinsip               :  pada keadaan normal wujud LCS seperti air, dengan

membandingkannya dapat dinilai adanya perubahan pada LCS.

  Cara Kerja           :

a.       Tes Warna, Kekeruhan, dan Bekuan

–       Tabung reaksi diisi aquadest secukupnya sebagai pembanding.

–       Contoh bahan diisikan pada tabung reaksi yang sama ukurannya dengan

          pembanding.

–        Kedua tabung diletakkan berdekatan dengan latar belakang kertas putih.

–        Bandingkan contoh bahan dengan aquadest.

b.      Tes Berat Jenis

 Cairan LCS diteteskan 1-2 tetes pada refraktometer dan diperiksa pada eye piece BJ.

  Interprestasi hasil :

–        Warna

          Diamati warna pada LCS dengan aquades sebagai pembanding

–        Kejernihan / kekeruhan

•          0 = jernih

•          + 1 = berkabut

•          + 2 = kekeruhan ringan

•          + 3 = kekeruhan nyata

•          + 4 = sangat keruh

–       Bekuan

         Tidak ada (negatif) atau ada bekuan (positif)

No	Parameter	Penilaian	Normal
1.	Warna	Tidak berwarna, Kuning muda, Kuning, Kuning tua, Kuning coklat, merah, hitam coklat	Tidak berwarna
2.	Kejernihan	Jernih, agak keruh, keruh, sangat keruh, keruh kemerahan	Jernih
3.	Bekuan	Tidak ada bekuan, ada bekuan	Tidak ada bekuan
4.	Ph	7,3 atau setara dengan pH plasma/serum
5.	BJ	1.000 – 1.010	1.003 – 1.008

§  Hal yang perlu diperhatikan :

Warna

Normal warna LCS tampak jernih, wujud dan viskositasnya sebanding air.

–        Merah muda → perdarahan trauma akibat pungsi

–        Merah tua atau coklat → perdarahan subarakhnoid akibat hemolisis dan

akan terlihat jelas sesudah disentrifuge

–        Hijau atau keabu-abuan →  pus

–        Coklat → terbentuknya methemalbumin pada hematoma subdural kronik

–        Xanthokromia → (kekuning-kuningan) pelepasan hemoglobin dari eritrosit yang lisis (perdarahan intraserebral/subarachnoid); juga disebabkan oleh kadar protein tinggi (> 200 mg/dl)

Kekeruhan

 Normal → tidak ada kekeruhan atau jernih. Walaupun demikian LCS yang jernih terdapat juga pada meningitis luetika, tabes dorsalis, poliomyelitis, dan meningitis tuberkulosa.

 Keruh  → ringan seperti kabut mulai tampak jika  :

–        lekosit 200-500/ul3

–        eritrosit > 400/ml

–        mikroorganisme (bakteri, fungi, amoeba)

–        aspirasi lemak epidural sewaktu dilakukan pungsi

–        media kontras radiografi.

 Konsistensi bekuan

–        Bekuan à banyak darah masuk

–        Normal → tidak terlihat bekuan

–        Bekuan → banyaknya fibrinogen yang berubah menjadi fibrin.

Disebabkan: trauma pungsi, meningitis supurativa, atau meningitis tuberkulosa.

Jendalan sangat halus à LCS didiamkan di dalam almari es selama 12-24 jam.

-       LCS yang bercampur darah dalam jumlah banyak pada kedua tabung, tidak

dapat diperiksa karena karena akan sama hasilnya dengan pemeriksaan

dalam darah, terutama bila ada bekuan merah sebagaimana darah membeku.

-       Adanya bekuan terlihat berupa kabut putih yang menggumpal karena bekuan

terdiri atas benang fibrin.

3.2 MIKROSKOPIS

  Syarat pemeriksaan :

Dilakukan dlm waktu < 30’, karena bila > 30’ jml sel akan berkurang yang disebabkan:

–        Sel mengalami sitolisis

–        Sel akan mengendap, shg sulit mendapat sampel yang homogen

–        Sel terperangkap dalam bekuan

–        Sel cepat mengalami perubahan morfologi

3.2.1 Hitung Jumlah Sel

§  Metode              : Bilik Hitung

§  Prinsip               : LCS diencerkan dengan larutan Turk pekat akan ada sel

        leukosit dan sel lainnya akan lisis dan dihitung selnya dalam

        kamar hitung di bawah mikroskop.

§  Tujuan                : Untuk mengetahui jumlah sel dalam cairan LCS.

§  Alat dan Reagensia :       

-       Mikroskop

-       Hemaocytometer : Bilik hitung Improved neubauer, kaca penutup, pipet

   thoma leukosit

-       Larutan Turk Pekat : Kristal violet 0,1 gram, asam asetat glacial 10 mL dan

aquadest  90  mL.

§  Spesimen            : LCS

§  Cara Kerja          :

-       Larutan Turk pekat diisap sampai tanda 1 tepat

-       Larutan LCS diisap sampai tanda 11 tepat.

-       Dikocok perlahan dan dibuang cairan beberapa tetes.

-       Diteteskan pada bilik hitung dan dihitung sel dalam kamar hitung pada semua kotak leukosit di mikroskop lensa objektif 10x/40x.

§  Perhitungan         :

Ʃ Sel    =   Jumlah sel ditemukan  x   1   x   1   x  pengenceran

                  Jumlah kotak                     L       T

= ……..sel/mm³ LCS

Ket : T = tinggi bilik hitung : 1/10 mm

         L = luas 1 satuan kotak yang dipakai

        §  Interpretasi           : Jumlah sel normal = 0 – 5 sel/mm³ LCS

3.2.2 Hitung Jenis Sel

§  Metode                 : Tetes tebal dengan pewarnaan Giemsa

§  Tujuan                  : Untuk membedakan dan mengetahui jumlah masing-masing

jenis sel mononuklear dan polinuklear

            dalam cairan LCS

§  Alat dan Reagensia :

-       Objek Gelas

-       Kaca Penghapus

-       Sentrifuge

-       Tabung reaksi

-       Metanol absolut

-       Giemsa

-       Timer

§  Spesimen            : LCS

§  Cara Kerja           :

-       Cairan LCS di masukkan dalam tabung secukupnya.

-       Disentrifugasi selama 5 menit 2000 rpm

-       Supernatant dibuang dan endapan diambil.

-       Diteteskan pada objek gelas dan dibuat preparat hapusan tebal

-       Di keringkan dan difiksasi selama 2 menit dengan metanol absolut.

-       Diwarnai dengan Giemsa selama 15-20 menit.

-       Dicuci dan diperiksa dimikroskop lensa objektif 100x denga imersi.

§  Perhitungan         :

Jenis sel	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	Jumlah	%
MN
PMN
Jumlah

§  Interpretasi : Normal MN 100% dan PMN 0%

3.2.3 Bakterioskopi

Dari pemeriksaan bakteliologi terhadap LCS, bakteri yang sering muncul ialah : Mycobacterium tuberculosa, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, dan Haemophillus influenzae.

Dengan melakukan pemeriksaan bakteriologi, sering sudah di dapatkan petunjuk ke arah etiologi radang. Pemeriksaan yang paling diperlukan adalah pewarnaan Gram dan Ziehl Neelsen. Specimen yang dipakai untuk pewarnaan ini sebaiknya memakai sedimen dari LCS. Untuk pewarnaan tahan asam (Ziehl Neelsen) baik juga dipakai specimen bekuan halus dekat permukaan LCS.

a.       Pewarnaan Gram

Cara kerja        :

·         Gelas objek dan gelas penutup dibersihkan dengan alkohol 70% steril.

·         Dibuat apusan dari bahan sedimen LCS

·         Difiksasi di atas api bunsen.

·         Apusan bakteri yang telah jadi ditetesi gram A selama 3 menit, dicuci denan air mengalir, dan dikeringanginkan.

·         Kemudian ditetesi gram B selama 1 menit, dicuci dengan air mengalir, dan dikeringanginkan.

·         Kemudian ditetesi gram C selama 1 menit, dicuci dengan air mengalir, dan dikeringanginkan.

·          Kemudian ditetesi gram D selama 2 menit, dicuci dengan air mengalir, dan dikeringanginkan.

·         Diamati dengan mikroskop dengan perbesaran 1000 x, kemudian dicatat bentuk dan warna susunan, dan sifat sel bakteri

b.      Pewarnaan Ziehl-Neelsen

Cara kerja        :

·         Letakan sediaan yang telah difiksasi pada rak dengan apusan menghadap ke atas.

·          Teteskan larutan carbol fuchsin 0,3%  (ZN A) sampai menutupi seluruh permukaan sediaan sputum.

·         Panaskan dengan nyala api spiritus sampai keluar uap selama 3-5 menit (tidak boleh mendidih/kering).

·         Singkirkan api spiritus, diamkan selama 5 menit.

·         Bilas dengan air mengalir pelan sampai zat warna merah yang bebas terbuang.

·         Tetesi sediaan dengan larutan asam alcohol 3% (ZN B) sampai warna merah fuchsin hilang.

·         Bilas dengan air mengalir pelan.

·         Teteskan larutan methylen blue 0,3% ( ZN C)pada sediaan sampai menutupi seluruh permukaan.

·         Diamkan 10 – 20 detik.

·         Bilas dengan air mengalir pelan.

·         Diamati dengan mikroskop dengan perbesaran 1000 x, kemudian dicatat bentuk dan warna susunan, dan sifat sel bakteri

3.3 KIMIAWI

 Analisa kimia LCS à membantu diagnosis / menilai prognosis.

Pemeriksaan rutin yang dilakukan :

–        penetapan protein secara kualitatif

–        kadar protein

–        kadar glukosa

–        kadar klorida

3.3.1 Protein Kualitatif

  Keadaan normalà cairan otak mengandung sedikit sekali protein

  Perbandingan antara albumin dan globulin LCS leih kecil daripada dalam plasma

  Konsentrasi protein ↑ :

–        Permeabilitas sawar darah-otak ↑ oleh radang

–        Meningitis yang berat

A.                TEST PANDY

  Prinsip : reagen pandy memberikan reaksi terhadap protein (albumin dan globulin) dalam bentuk kekeruhan. Pada keadaan normal tidak terjadi kekeruhan atau kekeruhan yang ringan seperti kabut.

  Alat dan reagen yang dipakai

–        Tabung serologi (garis tengah 7 mm)

–        Kertas putih

–        Reagen Pandy (larutan phenol jenuh dalam air)

  Cara pemeriksaan :

–        Ke dalam tabung serologi dimasukkan 1 ml reagen Pandy

–        Tambahkan 1 tetes LCS

–        Kemudian dilihat segera ada tidaknya kekeruhan.

  Interprestasi hasil

–        Negatif : tidak ada kekeruhan

–        Positif : terlihat kekeruhan yang jelas

•          +1        : opalescent (kekeruhan ringan seperti kabut)

•          +2        : keruh

•          +3        : sangat keruh

•          +4        : Kekeruhan seperti susu

Nilai normal       : (-) / (+1)

B.                 TEST NONNE APELT

  Prinsip : reagen Nonne memberikan reaksi terhadap protein globulin dalam bentuk kekeruhan yang berupa cincin.

Ketebalan cincin  berhubungan dengan kadar globulin, makin tinggi kadarnya maka cincin yang terbentuk makin tebal.

  Alat dan reagen yang dipakai :

–        Tabung serologi (garis tengah 7 mm)

–        Reagen Nonne (larutan ammonium sulfat jenuh dalam air)

  Cara pemeriksaan :

–       Ke dalam tabung serologi dimasukkan 1 ml reagen Nonne

–       Tambahkan 1 ml LCS dengan cara pelan-pelan sehingga terbentuk 2 lapisan,

di mana lapisan atas adalah LCS. Diamkan selama 3 menit.

–       Kemudian dilihat pada perbatasan kedua lapisan dengan latar belakang gelap.

  Interprestasi hasil :

–        Negatif : tidak terbentuk cincin antara kedua lapisan

–        +1 : cincin yang terbentuk menghilang setelah dikocok (tidak ada bekasnya).

–        +2 : setelah dikocok terjadi opalesensi

–        +3 : mengawan setelah dikocok

  Normal : (-)

3.3.2 Protein Kuantitatif

§  Metode                 : Biuret

§  Prinsip                  : Protein dalam sampel bereaksi dengan ion cupri (II) dalam

medium alkali membentuk komplek warna yang dapat

diukur dengan spektrofotometer

§  Tujuan                   : Untuk menetapkan kadar protein dalam LCS.

§  Alat                       :

-       Tabung reaksi

-       Mikropipet  20 µLdan 1000 µL.

-       Tip kuning dan biru.

-       Fotometer

§  Reagensia           :

-       Reagen Kerja:  Cupri (II) asetat 6 mmol/L, Kalium Iodida 12 mmol/L,

NaOH 1,15 mol/L, deterjen.

-       Reagen standard : 8,0 g/dL

-       Stabilitas : Reagensia stabil setelah dibuka sampai kadaluarsa bila disimpan

pada suhu ruang.

§  Spesimen            : LCS

§  Cara Kerja :

-       Masukkan ke dalam tabung berlabel :

	Blanko	Standar	Sampel
Standar Serum Reagen kerja	- - 1000 μl	20 µl - 1000 μl	- 20 μl 1000 μl

-       Campur dan inkubasi selama 10 menit pada suhu ruang.

-       Diukur absorben standar dan sampel pada Photometer dengan panjang

 gelombang 578 nm terhadap blanko reagent.

§  Perhitungan :

Total Protein   = Absorben  sampel     x konsentrasi standar (8,0 g/dL)      

                           Absorben standard

      = ..............g/dL  x 1000    = ......mg/dL

Nilai Normal   : 15 – 45 mg/dl

3.3.3 Glukosa Kuantitatif

Menyusutnya kadar glukosa dalam LCS à meningitis purulenta (metabolisme leukosit & bakteri ↓ kadar glukosa à 0).

Semua mikroorganisme menggunakan glukosaà pe↓ kadar glukosa dapat disebabkan oleh : fungi, protozoa, bakteri tuberculosis, dan bakteri piogen.

Meningitis oleh virus à sedikit me↓ kadar glukosa dalam LCS.

§  Metode                :            GOD-PAP

§  Prinsip                  : Glukosa dioksidasi oleh glukosa oksidase menghasilkan

hidrogen peroksida yang bereaksi dengn 4-aminoantipirin

dan fenol dengan pengaruh katalis peroksidase

menghasilkan quinoneimine yang berwarna merah.

§  Tujuan                  : Untuk menentukan kadar glukosa dalam LCS

§  Reaksi                 : Glukosa + ½  O₂  + 2 H₂O  ^{glukosa oxidase}      Glukonate + H₂O_2.

                       2 H₂O₂ + 4-Aminoantipyrine + Phenol  ^POD  Quinoneimine + 4 H₂O

§  Alat                      :

-     Tabung reaksi kecil                              - Timer

-     Mikropipet 10 dan 1000 µl                    - Tissue

-     Tip kuning dan biru                               - Rak Tabung

-     Fotometer

§  Reagensia :

-       Reagen kerja Glukosa

-       Reagen standar  Glukosa 100 mg/dl

-       Stabilitas : Reagensia stabil setelah dibuka sampai kadaluarsa bila disimpan

        pada suhu 2-8^oC.

§  Spesimen            :            LCS

§  Cara kerja:

-       Dipipet ke dalam tabung:

	Blanko	Standar	Sampel
Standar Serum Reagen kerja	- - 1000 µl	10 µl - 1000 µl	- 10 µl 1000 µl

-       Dicampur dan diinkubasi pada suhu ruang selama 10 menit.

-       Diukur absorben standar dan sampel pada Photometer terhadap blanko dengan panjang gelombang 546 nm.

§  Pengamatan dan Pembacaan :

-       Absorben blanko aquabidest  : 0,000

-       Dicatat Absorben pengukuran reagent blanko, standar dan sampel

§  Perhitungan :

Glukosa          = Absorben  sampel     x konsentrasi standard (100 mg/dL)

                           Absorben standard

      = ..............mg/dL

§  Nilai Normal : 45 – 70 mg/dL

Chlorida Kuantitatif

§  Metode                 : TPTZ

§  Prinsip                  : Ion Chlorida bereaksi dengan Mercury (II), 2,4,4-tri-(2

pyridil)-S-triazide kompleks (TPTZ) membentuk merkuri

(II) chlorida. TPTZ bebas bereaksi dengan ion besi (II)

menghasilkan warna biru kompleks. Perubahan absorben

pada 578 nm sebanding dengan kadar chlorida.

§  Tujuan                  : Untuk menentukan kadar Chlorida dalam LCS

§  Alat                      :

-     Tabung reaksi kecil                              - Timer

-     Mikropipet 10 dan 1000 µl                    - Tissue

-     Tip kuning dan biru                               - Rak Tabung

-     Fotometer

§  Reagensia           :

-       Reagen warna : 2,4,6-tri-(2-pyridil)-S-triazide (TPTZ) dan merkuri (II)

        kompleks 0,96 mmol/L dan besi (II) sulfat 0,5 mmol/L

-       Standard Chlorida : Natrium chlorida 100 mmol/L atau 355 mg/dL

§  Spesimen            : LCS

§  Cara Kerja           :

-       Dipipet ke dalam tabung:

	Blanko	Standar	Sampel
Standar Serum Reagen kerja	- - 1000 µl	10 µl - 1000 µl	- 10 µl 1000 µl

-       Dicampur dan diinkubasi pada suhu ruang selama 10 menit.

-       Diukur absorben standar dan sampel pada Photometer terhadap blanko

dengan panjang gelombang 546 nm.

§  Perhitungan :

       Chlorida  = Absorben  sampel     x konsentrasi standard (100 mmol/L)           

                         Absorben standard

      = ..............mmol/L

§  Nilai Normal : 98 - 106 mmol/L

           

DAFTAR PUSTAKA

Gandasoebrata, R.1969. Penuntun Laboratorium Klinik . Dian Rakyat : Jakarta

Ginsberg Lionel. 2007. Lecture Notes Neurology. Erlangga : Jakarta

Kee, Joyce LeFeffer .1999. Pemeriksaan Dan Diagnosis. EGC : Jakarta

Pearce, Evelyn C.1972.Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis . Gramedia : Jakarta

en.wikipedia.org/wiki/Cerebrospinal_fluid

noviihantari.blogspot.com/2011/05/liquor-cerebro-spinalis-lcs.html

http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Liquor+cerebrospinalis

id.scribd.com/doc/52329776/CAIRAN-OTAK

http://meilindaadhasari.blogspot.com/2011/11/cairan-otak-liquor-cerebro-spinalis-lcs.html

http://analiskesehatanmakassar.blogspot.com/2010/04/pewarnaan-bta-zeihl-neelsen.html

http://analiskesehatanmakassar.blogspot.com/2010/04/pewarnaan-bta-zeihl-neelsen.html

 ramedia : Jakarta

en.wikipedia.org/wiki/Cerebrospinal_fluid

noviihantari.blogspot.com/2011/05/liquor-cerebro-spinalis-lcs.html

http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Liquor+cerebrospinalis

id.scribd.com/doc/52329776/CAIRAN-OTAK

http://meilindaadhasari.blogspot.com/2011/11/cairan-otak-liquor-cerebro-spinalis-lcs.html

http://analiskesehatanmakassar.blogspot.com/2010/04/pewarnaan-bta-zeihl-neelsen.html

http://analiskesehatanmakassar.blogspot.com/2010/04/pewarnaan-bta-zeihl-neelsen.html